Jusqu’où le marché peut-il soigner ?

Une danse macabre se joue aujourd’hui dans les hôpitaux américains qui mérite d’être observée avec attention bien au-delà des États-Unis. Derrière les faillites spectaculaires de plusieurs groupes hospitaliers privés se dessine une question qui concerne toutes les démocraties développées : jusqu’où peut-on soumettre les infrastructures de santé aux logiques du rendement financier sans en altérer la mission première ? La question n’est hélas plus seulement théorique.

Les Annals of Internal Medicine ont publié une étude appelée à faire date, menée par des chercheurs de Harvard, de l’Université de Chicago et de Pittsburgh. Analysant plus d’un million de passages aux urgences de patients Medicare entre 2009 et 2019, les auteurs comparent 49 hôpitaux acquis par des fonds de private equity à 293 établissements similaires demeurés sous gestion traditionnelle.

Le résultat est saisissant – par sa sobriété même – car les hôpitaux passés sous contrôle de fonds d’investissement enregistrent sept décès supplémentaires pour 10 000 passages aux urgences, soit une hausse relative de la mortalité d’environ 13 %. Sept décès sur dix mille peuvent paraître peu. Pourtant, lorsqu’un tel écart est observé sur plus d’un million de dossiers médicaux et sur une décennie entière, il cesse d’être une fluctuation statistique pour se transformer en signal de santé publique.

Du reste, les auteurs se gardent de toute affirmation excessive. Ils ne prétendent pas avoir reproduit les conditions d’une expérience de laboratoire. En concentrant leur analyse sur les urgences — où les patients ne sont pas sélectionnés par les établissements — ils réduisent ainsi considérablement les biais compliquant jusqu’ici l’étude du phénomène. Prudente dans sa formulation mais lourde de conséquences, leur conclusion est néanmoins sans appel : la prise de contrôle par des fonds de private equity est associée à une hausse mesurable de la mortalité.

Quand l’hôpital devient un actif financier

Pour comprendre ce résultat, il faut revenir à la logique même du private equity.

Dans sa forme classique, l’acquisition d’une entreprise repose largement sur l’endettement. Une fois la transaction réalisée, la dette est portée par la société achetée, qui doit désormais générer les flux nécessaires à son remboursement tout en assurant la rémunération des investisseurs.

Si ce modèle peut produire des gains d’efficacité dans certains secteurs, il devient problématique lorsqu’il s’applique à une institution dont l’activité repose d’abord sur du personnel qualifié et sur la continuité d’un service vital.

L’étude américaine met en évidence une baisse moyenne de 11,6 % des effectifs à temps plein et une réduction de plus de 18 % des dépenses salariales dans les services d’urgence. Derrière ces chiffres se trouvent des équipes plus réduites, une pression accrue sur les soignants, des délais de prise en charge qui s’allongent et une moindre capacité d’absorption des situations critiques.

À cette pression opérationnelle s’ajoute une autre mécanique, moins visible mais tout aussi déterminante : le sale-leaseback. Les bâtiments hospitaliers sont vendus à un investisseur immobilier pour être immédiatement reloués à l’établissement. Opération qui génère des liquidités immédiates ainsi que le versement de dividendes substantiels. Qui transforme aussi un actif durable en une charge permanente : ce même hôpital qui possédait hier ses murs en devient locataire.

Les impératifs financiers cessent donc d’être au service de l’activité médicale pour devenir l’un des paramètres qui la contraignent.

Les leçons de Steward et de Prospect

Les faillites de Steward Health Care et de Prospect Medical Holdings constituent à cet égard des cas d’école.

Longtemps présenté comme un modèle de gestion hospitalière privée, Steward s’est placé en 2024 sous la protection de la loi sur les faillites. Prospect a suivi quelques mois plus tard avec plus de deux milliards de dollars de dette. Diverses enquêtes parlementaires menées aux États-Unis ont alors mis en lumière des distributions massives de dividendes et des opérations immobilières ayant considérablement fragilisé les groupes concernés. Conséquences qui ont largement dépassé les bilans comptables.

Dans le comté de Delaware, en Pennsylvanie, la fermeture d’établissements liés à Prospect a entraîné la disparition du principal centre de traumatologie de la région ainsi que de la seule unité spécialisée dans les grands brûlés. Plus de trois mille professionnels de santé ont perdu leur emploi, et toute une communauté s’est retrouvée avec un accès plus limité aux soins d’urgence.

Une capacité hospitalière qui disparaît – conséquence directe de comptes qui se détériorent : ce sont des temps de transport qui s’allongent, des services qui saturent plus rapidement, des marges de sécurité qui se réduisent pour l’ensemble du système de santé.

Une question désormais française

Il serait erroné de considérer ces dérives comme propres au système américain, car la France connaît – ou subit – un mouvement de concentration rapide de son secteur hospitalier privé. En 2020, Elsan a été acquis par un consortium conduit par le fonds américain KKR. Deux ans plus tard, ce même acteur tentait une opération de grande ampleur sur Ramsay Santé. En 2024, un rapport sénatorial au titre évocateur — Financiarisation de l’offre de soins : une OPA sur la santé ? — alertait déjà sur les risques associés à cette évolution.

Certes, les garde-fous français demeurent plus robustes que ceux qui existent outre-Atlantique. Le rôle des agences régionales de santé, le contrôle des autorisations d’activité et les spécificités du financement hospitalier limitent certaines dérives. Ils ne répondent cependant pas nécessairement aux conséquences d’un endettement excessif, d’une extraction agressive de dividendes, d’une fragilisation progressive des établissements par des opérations immobilières.

L’expérience américaine doit donc être comprise – non comme une prophétie – mais comme un avertissement.

Les limites du marché

La question posée par ces évolutions dépasse finalement le seul secteur hospitalier : elle touche à la manière dont nos sociétés définissent les frontières du marché.

Nul ne conteste l’utilité du capital privé, ni la nécessité d’investissements importants pour moderniser les équipements médicaux. Il ne s’agit pas là d’opposer investisseurs et soignants, mais bien de déterminer quelles limites doivent être posées lorsque l’objet de l’investissement n’est pas une chaîne de magasins ou une plateforme logistique – mais une institution dont dépend directement la vie humaine.

C’est pourquoi la transparence des structures de dette, le contrôle des opérations de sale-leaseback, l’encadrement des distributions de dividendes lorsque les indicateurs de qualité se dégradent, ainsi que le renforcement des pouvoirs des autorités sanitaires sont aujourd’hui bien plus des exigences de prudence que des choix idéologiques.

Ces chercheurs américains n’ont pas (seulement) démontré que chaque acquisition par un fonds d’investissement conduisait à une catastrophe. L’enseignement qu’il faut impérativement en tirer est qu’il existe un point où la logique du rendement cesse de compléter la mission de soin pour commencer à lui faire carrément concurrence.

Lorsqu’un hôpital franchit cette frontière, le coût ne se mesure plus seulement en euros ou en dollars.